Adhésion au club

Adhésion

Prénom * :

Nom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * :

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au permettant d'être dispensé de certificat médical.

Date du certificat médical * :

Parent 1

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

* :

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par BCIA pour gérer les inscriptions du club. Elles sont destinées aux membres du bureau en charge des adhésions.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : bcia95@gmail.com / BCIA grande rue 95290 L'ISLE ADAM